9 / 10
אני החתום על טופס זה מספר תעודת זהות
מתחייב שכל הפרטים הכתובים בטופס, וכל הפרטים שמסרתי לעורך הדין הם נכונים ומדויקים.
עורך הדין הזהיר אותי שאם הדברים שמסרתי הם לא אמת אז אני אקבל עונש הרשום בחוק.
אני החתום על טופס זה מספר תעודת זהות
מאפשר בזאת לעורכי הדין של האגף לסיוע משפטי לפעול בשמי בכל עניין הקשור לבעיה
המשפטית שהצגתי בפניהם.
הנני מאשר כי ביום הופיע/ה בפני עו״ד מטעם
הלשכה לסיוע המשפטי ב מר/גב׳ שזיהה/תה
את עצמו/ה ע״י ת.ז מספר ואחרי שהזהרתיו/ה כי עלי/ה להצהיר את
האמת, אחרת יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, כולל הפסקת הסיוע המשפטי והחזר
הוצאות הסיוע המשפטי כפי שיקבעו ע״י ראש הלשכה, אישר/ה את נכונות הצהרתו/ה וחתם/ה
עליה בנוכחותי.
תאריך
חתימת עוה״ד ומספר רישיונו
תאריך
שם
חתימה
תצהיר
יש לחתום על הטופס בפני עורך דין
יש לחתום על הטופס בפני עורך דין
-8-
מדינת ישראל
משרד המשפטים
האגף לסיוע משפטי
פישוט לשוני