5 / 10
. פרטים של האדם המבקש עזרה משפטית
1
שם פרטי
שם משפחה
מספר תעודת זהות
תאריך לידה
נקבה / זכר (יש לסמן בעיגול)
(יש לסמן בעיגול)
מצב משפחתי
רווק / נשוי / גרוש / אלמן
כתובת:
עיר רחוב מספר בית
דיור עצמאי/דיור מוגן / הוסטל / בית אבות / בית חולים / פנימיה /
מסגרת מגורים:
(יש לסמן בעיגול)
מוסד אחר
מספר טלפון טלפון נייד
מקום עבודה
. פרטים על בן או בת הזוג של האדם המבקש עזרה משפטית
2
(אם יש בן או בת זוג צריך למלא את הפרטים הבאים. אם אין אפשר לדלג לפרק הבא).
שם פרטי ושם משפחה של בן או בת הזוג
אם הבקשה היא בענייני משפחה אז יש לציין:
•
תאריך נישואין
הדת שלך: יהודי / נוצרי / מוסלמי / דרוזי / אחר (יש לסמן בעיגול)
דת בן הזוג שלך: יהודי / נוצרי / מוסלמי / דרוזי / אחר (יש לסמן בעיגול)
טופס בקשה לעזרה משפטית בשפה פשוטה
/ /
מדינת ישראל
משרד המשפטים
האגף לסיוע משפטי
פישוט לשוני
-4-