אני החתום על טופס זה מספר תעודת זהות
נותן רשות לעורך דין שמונה לי מטעם האגף לסיוע משפטי להשתמש בכל מידע שקשור אלי
לצורך טיפול בבקשה.
תאריך
חתימת המבקש
תאריך
חתימת העד
מקום החתימה
יש לחתום על הטופס בפני אדם נוסף
-9-
מדינת ישראל
משרד המשפטים
האגף לסיוע משפטי
פישוט לשוני
לכל המעוניין
אני החתום על טופס זה מספר תעודת זהות
נותן רשות לכל אדם, ולכל משרד ממשלתי, רשות או מוסד, למסור לעורכי הדין של האגף לסיוע
משפטי , ולכל עובד של האגף לסיוע משפטי את כל הפרטים על מצב חשבונותיי, על הכנסותיי,
על נכסי, והנני משחרר בזאת כל אדם, מוסד, בנק, רשות ומשרד ממשלתי, מחובת שמירה על
סודיות בכל הנוגע למצב חשבונותיי, ולא תהיינה לי אליהם טענה בגין הפרת סודיות, פגיעה
בפרטיות ו/או כל טענה אחרת ו/או תביעה מסוג כלשהוא בקשר למידע האמור.
וכהוכחה אני חותם:
תאריך
חתימת המבקש
טופס ויתור על סודיות
יש לחתום על הטופס בפני אדם נוסף
מקום החתימה:
שם העד לחתימה: חתימת העד: