6 / 10
של האדם המבקש עזרה משפטית
18
. פרטים על ילדים עד גיל
3
(אם יש לך ילדים צריך למלא את הפרטים הבאים. אם אין אפשר לדלג לפרק הבא)
. מקורות הכנסה של האדם המבקש עזרה משפטית
4
האם את או אתה מקבלים משכורת בכל חודש?
₪ ?)
אם כן, מה גובה המשכורת (ברוטו
האם את או אתה מקבלים קצבה או גמלה מביטוח לאומי?
₪ ?
אם כן, מה גובה הקצבה או הגמלה
האם יש לך הכנסה כספית אחרת?
₪ ?
אם כן מה גובה ההכנסה
יש לצרף לבקשה:
. אישור על ההכנסות לשלושה חודשים אחרונים (למשל תלושי משכורת).
1
. אישור על קצבאות הביטוח הלאומי לשלושה חודשים אחרונים.
2
. הכנסה כספית של בן או בת הזוג או בן משפחה אחר שגר עם האדם המבקש
5
עזרה משפטית
יש לציין את שם בן/בת הזוג רק אם בני הזוג גרים ביחד באופן עצמאי.
*
שם האדם איתו אתה גר
סוג הקרבה (למשל בן או בת זוג, הורה, אח)
₪
גובה ההכנסה
50 50
8
אם הבקשה היא בענייני ביטוח לאומי, אפשר לדלג לפרק
5050
-5-
שם הילד
שנת לידה