יצירת קשר

תרומה מיוחדת מ-

פרטי התורמ/ת

שם פרטי:

שם משפחה:

כתובת:

עיר:

מיקוד:

טלפון:

מייל:

ברצוני לקבל מידע ודיוורים נוספים מבית איזי שפירא

תרומה מיוחדת

לכבוד :

סוג האירוע:

תאריך האירוע:

מסר אישי

נא לשלוח הודעה על התרומה אל-

כתובת אימייל

מייל:

כתובת דואר רגיל

שם פרטי :

שם משפחה :

כתובת דואר רגיל :

לתרומה מיוחדת